[의학신문·일간보사=이재원 기자]?국민건강보험공단이 과잉·부적정 진료 문제에 본격 대응하기 위한 '적정 진료 추진체계'를 더욱 확대할?예정이다. 행위별 수가체계 하에서 과잉 진료를 방치할 경우, 지불제도 개편 이전에 건강보험 재정이 감당하기 어려운 수준에 이를 수 있다는 위기의식에서다.




정기석 국민건강보험공단 이사장.


정기석 국민건강보험공단 이사장은 6일 출입 전문기자단과의 기자간담회에서 "공단이 의료전문가 단체도 아닌데 '적정 진료'를 논하는 사이다쿨바다이야기게임 것이 불편할 수 있다는 점을 잘 안다"면서도 "과잉 진료 문제를 지금 건드리지 않으면, 현행 행위별 수가체계에서는 구조적으로 통제할 방법이 없다"고 밝혔다.
정 이사장은 "인구는 이미 2020년부터 감소세로 전환됐고, 환자 수가 급증하거나 고령 인구 증가율(연 5% 내외)만으로는 급여비 지출이 매년 8~10%씩 늘어나는 현상을 설명하기 바다이야기무료머니 어렵다"며 "결국 수가 인상률(연 2% 수준)과 무관하게 진료 행위량이 과도하게 늘어나고 있기 때문"이라고 분석했다. 그는 "병이 특별히 더 늘어난 것도, 약값이 급격히 비싼 신약으로 대체된 것도 아닌데 급여비가 급증하는 것은 행위별 수가 체계에서 불필요하거나 중복된 검사·시술이 반복되고 있기 때문으로 해석할 수밖에 없다"며 "한 번이면 충분한 검사가 두 검증완료릴게임 번, 두 번이면 충분한 검사가 네 번 이뤄지는 구조"라고 지적했다.
또 "현 추세가 이어질 경우 급여 지출은 올해 110조원, 이후 120조·130조원을 넘어설 가능성이 크다"며 "보험료 인상, 정부 지원 확대, 진료량 관리 중 어떤 선택을 할 것인지에 대한 사회적 논의가 불가피하다"고 말했다.

건강 게임릴사이트 보험 재정 전망에 대해서는 "누적 적립금은 지난해 약 29~30조원 수준이었지만, 올해부터는 다시 적자 전환이 유력하다"며 "지출 증가세가 수입 증가 속도를 넘어서는 구조가 고착화되고 있다"고 밝혔다. 이어 "공단이 지금 시점에서 해야 할 가장 중요한 역할은 '적정 진료 문화'를 정착시키는 것"이라며 "행위량 중심의 진료 관행을 그대로 두고서는 건강보험 재 릴게임손오공 정 악화를 막기 어렵다"고 강조했다.




국민건강보험공단 적정진료추진단 운영체계. /사진 제공=국민건강보험공단.


이에 건보공단은 적정 진료 추진 조직으로 'NHIS CAMP'를 운영 중이다. 정 이사장은 "적정의료 추진 연합체의 약자를 따 캠프(CAMP)로 이름을 붙였다"며 "공단 내 22개 본부 부서가 합동으로 접근하는 조직"이라고 설명했다.
공단은 질병·행위 교차 분석 체계를 고도화해 대표 질환 20개와 행위군 1227개를 교차 분석, 총 25만 개 수준의 데이터 매트릭스를 구축했다. 이를 통해 '어떤 질병에 어떤 검사가 얼마나 이뤄지고 있는지'를 기관별로 비교·분석한다는 구상이다.
일산병원을 중심으로 표준 진료지침(CP) 개발, 의학적 자문, 적정 진료 근거 마련 연구도 병행 중이다. 지금까지 총 74건을 분석했고, 46건에 대해 후속 조치를 진행 중이며, 28건은 개선 효과를 추적 관리하고 있다.
"독감 환자 검사 59개, 진료비 48만원...병명 20개 붙여 청구"
정 이사장은 과잉 검사·업코딩 사례를 구체적으로 공개했다. 공공기관에 근무하는 50대 초반 남성이 독감 증상으로 응급실을 찾았을 때, 독감 항원 양성 이후 59개의 검사가 시행됐고 진료비는 약 48만 원이 청구됐다.
정 이사장은 "59개 검사를 삭감 없이 청구하려면 그만큼의 상병명을 붙여야 한다"며 "실제 이 환자에게는 독감 외에 부상병까지 포함해 20개 가까운 상병명이 자동으로 기재됐다"고 지적했다.
이어 "등록되는 상병 코드 중 상당 부분이 '진짜 질병'이 아니라 급여 청구를 위한 코드라는 점은 의료계 내부에서도 잘 알고 있을 것"이라며 "폐렴 통계 역시 진짜 폐렴이 아닌 환자가 섞여 있을 가능성을 배제할 수 없다"고 말했다.

다만 "업코딩 문제는 원칙적으로 공단의 직접 사무는 아니지만, 현장을 들여다보면 이 문제가 과잉 진료와 깊게 얽혀 있다는 점을 확인하게 된다"고 덧붙였다.




공단이 밝힌 문제되는 진료 경향 사례들. /사진 제공=국민건강보험공단.


또한 공단 분석에 따르면, 성조숙증 환자에 대한 비타민 검사 시행률이 대부분의 의료기관에서는 낮은 반면, 특정 병원 한 곳에서만 거의 모든 환자에게 일괄 시행되는 패턴이 확인됐다.
정 이사장은 "특정 기관의 그래프만 튀어나오면, 대개 의학적 근거보다는 '관행 검사'로 굳어진 관행인 경우가 많다"며 "입원 시 무조건 시행하는 '입원 세트'에 불필요한 검사가 포함된 사례가 적지 않다"고 지적했다.
이에 따라 공단은 이상 경향이 탐지되면 질의서 발송, 현장 방문 조사, 심평원 보험자 이의 신청, 기준 개선 제안, 기관 대상 홍보 등 후속 조치를 병행하고, 이후 실제로 검사 빈도가 감소했는지도 효과 분석까지 진행하고 있다.
같은 상병임에도 특정 행위 시행률이 기관별로 극단적으로 갈리는 사례도 확인됐다.
정 이사장은 "어떤 기관은 시행률이 1%인데, 다른 기관은 90%에 달한다"며 "환자 중증도 차이를 감안하더라도 이 정도 격차는 전문가 자문과 문헌 검토를 통해 '과잉' 여부를 따져볼 필요가 있다"고 말했다.
반대로 당뇨병 환자의 HbA1c 검사처럼 '해야 하는데 안 하는' 과소 진료 문제도 함께 들여다보고 있다고 밝혔다.
과잉 시술 문제도 지적됐다. 어깨 유착에 시행되는 관절 팽창술은 2018~2023년 연평균 90%씩 증가했고, 테니스엘보(내측상과염) 관절강내 주사도 연평균 26% 증가했다. 일부 의원에서는 해당 시술 시행률이 90%를 넘는 사례도 확인됐다.
정 이사장은 "대부분은 휴식과 운동, '두고 보는 진료'만으로도 호전될 수 있는 질환"이라며 "스테로이드 주사를 반복하면 힘줄 파열 등 부작용 위험이 커진다"고 강조했다.
그는 "의사와 환자 모두 '아프면 바로 주사 맞고 약 먹는 문화'에 익숙해졌지만, 이는 장기적으로 환자 안전과 보험 재정 모두에 부담이 된다"고 말했다.
연부조직 종양 적출술 이후 이미 포함돼야 할 창상 봉합술을 별도로 외래에서 청구하는 사례 등 명백한 부당 청구도 적발됐다. 공단은 해당 사례에 대해 현장 점검과 심사 기능 강화를 요청했다.
정 이사장은 "전체 의료진을 문제 삼는 것이 아니라, 11만 명 중 소수의 일탈만으로도 재정에는 큰 영향을 준다"며 "빙산의 일각일 가능성이 높다"고 말했다.
건보공단은 향후 질환별 평균 진료비 정보를 국민에게 공개하는 방안도 추진한다. 독감, 유방암 수술 등 주요 질환별로 '대략 얼마가 드는지'를 표 형태로 제공하고, 필요하면 비급여까지 포함하는 방안도 검토 중이다.
정 이사장은 "어느 병원이 비싼지에 대한 데이터도 이미 보유하고 있다"며 "비싼 것이 정당한 고난도 진료 때문인지, 아니면 과잉 때문인지는 계속 정리해 나가야 할 문제"라고 말했다.