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*'의료급여 정률제, 이래도 개악이 아닌가요?' 연재 순서(1) 의료급여를 아시나요?(2) 의료급여 정률제, 왜 개악일까요? (상)(3) 의료급여 정률제, 왜 개악일까요? (하)(4) 몽니 부리는 복지부, 왜 그럴까요?(5) 다시 시작된 의료급여 개악 시도(6) '과다의료이용=도덕적 해이' 프레임을 해체하려면?(상)(7) '과다의료이용=도덕적 해이' 프레임을 해체하려면?(하)(8) 낙인과 차별을 만드는 제도가 '진짜' 문제 아닌가요?(9) 의료급여가 나아가야 할 방향은?
얼마전 민생회복 소비쿠폰의 선불카드가 논란이 된 적이 있었습니다. 일부 지자체에서 지급 금액별로 카드 색깔을 달리 하거나 카드에 금액을 표기하는 바람에 당사자의 소득 수준과 수급자 여부가 모바일릴게임종류
공개될 우려가 일었기 때문입니다. 대통령이 질타한 것처럼, 일선 행정기관의 빈약한 '인권 감수성'을 보여준 문제입니다. 이것은 단지 개인의 사적 정보가 동의 없이 노출되었다고 하는 프라이버시 침해만의 문제가 아닙니다. 빈곤 상황에 처한 이들이 겪는 차별과 소외, 배제의 문제를 이해하고 공감할 수 있는 '빈곤 감수성'의 결핍이 문제의 핵심일 것입니다.
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이와 비슷한 일이 과거 의료급여에서도 있었습니다. 지난 2006년, 복지부는 진료 전 자격확인 등을 이유로 의료급여증을 종이에서 플라스틱 카드로 변경하려고 했는데요. 건강보험 가입자와 달리 수급자에게만 카드를 도입하는 건 명백한 차별이자 인권침해 조치였고, 당시 비판여론의 뭇매를 맞은 복지부는 끝내 카드전환 방침을 철회할 수밖에 없었습니다. 시무료 릴게임
간이 많이 흘렀지만 정책 당국의 빈곤 감수성은 여전히 낮은 수준에 머물러 있는 것 같습니다.
혹자는 어차피 수급자인 게 사실 아니냐고, 남들이 낸 세금으로 더 많은 지원을 받으면서 그 정도 '눈치'는 봐야 하는 거 아니냐고 불퉁거릴지 모르겠습니다. 사실 가난은 잘 숨겨지지 않는 법이죠. 남루한 행색과 체취, 표정과 말투까지, 가난은 한 사개미를 위한 급등주 정보센터
람의 몸과 일상에 깊숙이 배어 있기 때문입니다. 그러니 아무리 떨쳐내려고 애를 써도 언제나 따가운 시선이 가난한 사람들을 따라다닙니다. 그리고 이 차별의 시선은 비수처럼 날아와 심장에 꽂힙니다. '가난 전시' 카드는 이미 상처나 곪은 가슴을 다시한번 후벼파는 잔인한 처사인 것입니다.
한국처럼 가난과 수급자에 대한 부정적 인식이 강한 사회일무선인터넷관련주
수록, 빈곤에 무지·무감각한 제도와 정책은 더 큰 고통을 유발할 수밖에 없습니다. 특히 의료보장제도의 경우, 건강보험과 의료급여로 분리된 체계이다 보니 수급자들은 병원 문턱에 들어설 때마다 자신이 '가난한 환자'라는 사실이 노출되는 것을 감수할 수밖에 없는 상황입니다.
가난한 환자를 차별하는 의료 시스템
혹시 병의원에 방문했을 때 무시당하거나 차별 대우를 받은 적이 있나요? 요새 많은 의료기관에서 가장 먼저 묻는 게 실손보험 가입 여부이듯이, 갈수록 영리화되는 의료체계 속에서 우리는 의료 상품의 소비자라는 정체성을 강요받습니다. 그리고 '플래티넘', '골드', '실버' 등 건강검진의 등급별 패키지 상품과 같이, 특히 비급여 진료와 부대 서비스 영역일수록, 각자 구매력 수준에 따라 양적·질적으로 차별화된 서비스를 제공받지요. 이때 고객의 낮은 '등급(수익성)'은 '품위 손상'으로 이어질 위험성이 크기 마련인데, 의료급여 환자에게는 이것이 바로 일상입니다.
"의료급여 1종 수급자에 대한 병원의 태도는 미묘하다. 돈이 되는 비급여 진료를 안 받아서였을까. 어린 나를 보는 눈빛은 평이했으나, 할머니 또 오셨네, 할아버지 이제 가세요 같은 말에 수반되던 시선은 냉랭했다. 노골적인 냉대와 마뜩잖은 동정의 눈빛은 한번 겪으면 잊기 힘들다. 나는 그 눈빛이 어리는 전조를 파악할 수 있는 어른으로 자랐다. 눈빛은 미간에서 시작했다. 억지로 웃는 입꼬리로는 숨길 수 없는 가난에 대한 혐오가 서린 미간." (안온, <일인칭 가난>, 2023, 마티, 17~18쪽)
아니 국가에서 진료비를 보장해준다는데 왜 의료급여 환자를 차별할까요? 여기에는 수급자에 대한 편견과 혐오가 한몫하겠지만, 경제적 이유 또한 크게 작용합니다. 소위 '돈이 되는' 비급여 항목에는 제도적 지원이 없을 뿐 아니라, 급여 진료에 있어서도 건강보험 환자보다 수익성이 떨어지기 때문입니다. 과거에 시행했던 저수가 정책은 폐지됐지만, 현재도 여전히 상대적으로 낮은 의료기관 종별가산율(건강보험 대비 75% 수준)과 정신과(입원)·혈액투석의 정액수가, 입원식대 등으로 인해 같은 서비스를 제공해도 의료급여 환자에 대한 보상 수준이 더 낮은 실정입니다. 게다가 몇년 전까지만 해도 예산 과소편성에 따른 진료비 체불이 연례행사처럼 반복되면서 의료급여 환자 진료를 꺼리도록 만들었었지요.
실제로 기존 연구에서도, 의료급여 환자들이 매번 진료 순서에서 밀려나거나, 의료기관에서 애초에 비급여 진료비를 부담하지 못할 것으로 예상하고 필요한 검사를 생략하는 등의 차별 대우를 경험하는 것으로 보고된 바 있습니다. 이런 명시적이고 노골적인 차별 대우가 없더라도, 의료진의 불친절한 응대와 냉소적인 태도 등'은근한 차별'을 마주하면서도 수치심과 모욕감을 느끼게 됩니다.
건강을 위협하는 낙인
"시선으로 사람을 죽일 수 있다"는 말은 은유적 표현에 불과한 게 아닙니다. 차별의 시선은 그 자체로 건강의 위험요인이기 때문입니다. '인지된 차별감'이 여러 경로와 기전을 통해 신체적·정신적 건강에 부정적 영향을 미친다는 것은 전 세계 많은 연구들을 통해 밝혀진 사실입니다[1]. 이는 하나의 스트레스 요인으로 작용하여 혈압 상승과 코티솔 분비 증가 등을 촉발하고, 이러한 스트레스 반응이 만성화되면 '이항상성 부하' 위험도 높아지게 됩니다. 또 차별로 인한 스트레스는 이를 해소하기 위한 흡연과 음주, 약물 중독 등의 건강위험행동을 악화시키기도 하지요.
이때 인지된 차별감은 곧 경험된 '낙인(Stigma)'입니다. 낙인은 한 마디로 정의하기 어렵지만, 기본적으로 한 사회에서 '정상'으로 간주되는 기준에서 벗어나는 어떤 특성을 가진 개인과 집단을 향한 부정적 정서와 태도, 대응을 의미하는 것으로 이해할 수 있습니다. 낙인은 당사자에게 각종 불이익과 스트레스를 야기하는 방식으로 건강과 삶의 기회에 부정적 영향을 미치는데, 국제 학계에서는 낙인을 건강의 사회적 결정요인이자 건강 불평등의 근본 원인 중 하나로 고려해야 한다는 목소리도 제기되고 있습니다[2].
하지만 국내에서는 아직까지 이 문제에 대한 관심이 크지 않은 것 같습니다. HIV 감염인과 장애인 등이 겪는 낙인 문제를 다룬 일부 연구가 있을 뿐, 의료급여 수급자와 관련해서는 구체적인 조사와 분석이 전무한 실정입니다. 우리 사회에 빈곤을 개인 책임으로 인식하는 경향이 강할 뿐 아니라 가난을 두려워하면서도 혐오하는 '가난포비아'가 짙게 깔려있다는 점을 감안하면, 의료급여 환자들이 경험하는 낙인 또한 심각한 수준일 것으로 쉽게 예상할 수 있음에도 말입니다.
낙인의 고통을 더하는 의료급여제도
이러한 낙인이 두려워 수급 자격을 충족함에도 신청을 포기하는 이들이 적지 않은 현실입니다. 몇년 전 제가 분석한 한 연구에서는, 의료급여 수급자가 된 첫해에 주관적 건강상태가 오히려 나빠지는 것으로 나타났습니다[3]. 수급 진입으로 경제적 미충족의료 경험률이 감소하고 의료이용이 증가했는데도 말입니다. 여러 요인들을 검토한 결과, 실직과 질병의 중증화, 그리고 수급에 따른 '복지낙인'이 주관적 건강수준에 부정적 영향을 끼쳤을 것으로 추정하였습니다.
이와 관련해 자살률 지표를 참고해 볼 수 있겠는데요. '전국 자살사망분석 결과보고서(2016~2020)'에 따르면, 2020년 의료급여 구간의 자살률은 인구 10만 명당 38.3명으로 소득 수준이 가장 높은 보험료 상위구간의 2.2배였습니다. 주목할 점은 구간 변화에 따른 자살률 분석 결과입니다. 보험료 하위구간에서 의료급여로 하락한 경우 자살률이 63.7명으로 가장 높았고, 전년도부터 사망 연도까지 계속 의료급여 구간이었던 경우가 44.4명으로 두 번째로 높은 것으로 나타났습니다[4].
실제로 어떤 이들에게 수급자가 되는 과정은 "생존을 위해 차별과 수치스러움 등을 무조건 견뎌내야 하는 과정"으로 인식되곤 합니다[5]. 문제는 이렇게 어렵사리 수급자가 되더라도 이후 의료이용 과정에서 차별과 모멸적 시선을 맞으며 낙인의 고통이 깊어져 간다는 사실입니다. 수급자 대다수는 이미 빈곤낙인과 복지낙인, 그리고 질병·장애낙인 등 이중삼중의 낙인에 시달리고 있습니다. 낙인을 줄이는 방향으로 제도를 운영해도 모자랄 판에 정작 정부는 낙인을 부추기는 방향으로 의료급여를 운영하고 있습니다.
앞서 언급한 것처럼 진료비 보상 수준을 낮춰 의료기관들로 하여금 수급자를 차별하도록 만들 뿐 아니라, 건강보험에는 없는 진료비용 알림서비스나 급여일수 연장승인 제도 등을 통해 수급자로서의 '열등한' 처지를 일깨우며 낙인감을 심화시키기도 합니다. 그리고 실상은 진료비 지출 통제를 위한 '과다 의료이용자 계도사업'이면서 "따뜻한 돌봄의 손길", "건강한 삶의 파수꾼" 등으로 선전해 온 의료급여사례관리사업이야말로 제도적 낙인의 대표적 사례로 볼 수 있습니다[6].
물론 모든 사례관리가 그렇다는 말은 아닙니다. 보건소 방문건강관리처럼 서비스 '제공'을 기본으로 하는 여타 사례관리사업들과 달리 의료급여사례관리는 서비스 이용 '억제'를 목표로 운영되고 있기 때문입니다. '재정낭비의 주범'인 수급자를 선별하여 옥죄려 하는 사업이 순수한 '우애방문'일 수 없겠지요. 오히려 주변 이웃에게 대상자가 처한 상황을 노출시킴으로써 수치심을 유발하는 '징벌적' 장치에 가까울 것입니다.
이처럼 그동안 정부는 의료급여 제도를 통해 우리 사회 가장 취약한 이들의 건강을 보호·개선하겠다고 천명하면서도, 이와 동시에 수급자에 대한 차별과 낙인을 양산하는 방식으로 제도를 운영하며 건강에 악영향을 끼치는 이율배반적 행태를 보여왔습니다. 돈은 돈대로 쓰면서도 그릇된 기조로 제도의 긍정적 효과마저 퇴색시킨다는 점에서 볼 때, 마치 자기 꼬리를 삼키는 신화 속 뱀 우로보로스와 같이 '제 살 깎아먹는' 모순을 자행하는 셈입니다.
▲ 의료급여정률제 관련 공개집담회?"의료급여 정률제 등 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안 전면 철회 촉구" 의료급여 정률제 관련 당사자 시민사회 복지부 공개 집담회(2025년 7월 10일)
ⓒ 빈곤사회연대
차별 없이 치료 받을 권리를 위하여...
그래서 저는 '수급권자'라는 말이 기만적으로 느껴집니다. 의료보장의 반대급부로 차별과 낙인을 감수해야 한다는 게 어떻게 '권리'일 수 있을까요? 문학평론가 신형철은, 성숙한 인간이 가지는 감수성이란 "사람과 사람 사이에 존재하는 '차이'들을 이해하고 행여 그것에 대한 잘못된 지식/믿음이 '차별'의 근거로 작동할 수 있는 상황을 예방하거나 비판할 줄 아는 민감함을 의미한다"고 설명했습니다(<슬픔을 공부하는 슬픔>, 2018, 한겨레출판).
개인 뿐 아니라 국가와 사회에도 이러한 감수성이 필요하지 않을까요? 제도가 사람들을 모욕하지 않는 사회가 바로 품위 있는 사회입니다. 의료이용 과정에서 품위가 훼손되지 않도록, 차별의 시선을 경험하는 이들의 관점에서 바라보고자 부단히 애쓰는 것. 바로 이러한 인권 감수성을 키우는 데에서 의료급여 제도의 개혁이 시작되어야 할 것입니다.
지난 7월 10일 열렸던 '의료급여 정률제 관련 당사자·시민사회·복지부 공개 집담회'에서 차관은 향후 법적 절차를 중단하겠다고 밝혔습니다. 시민사회의 노력으로 다행히 정률제 도입 시도를 멈춰 세웠지만, 계획 철회는 아니기에 아직 안심할 수 없는 상황입니다. 의료급여에 대한 재정절감 동기가 여전하다는 점에서 조만간 또다시 개악 시도가 진행될지 모릅니다. 이제는 수세적 대응을 넘어, 사람 중심 관점에서 올바른 제도 개혁의 구체적 상을 고민해야 할 때인 것 같습니다. 이를 위해 다음 연재 글에서는 의료급여가 나아가야 할 방향에 대해 이야기해보도록 하겠습니다.
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